Номер регистрационного свидетельства: _________
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в
депутаты Государственного Совета - Хасэ Республики Адыгея от
избирательного объединения, избирательного блока _________________
__________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения, избирательного блока)
по одномандатному (трехмандатному) избирательному округу N _______
(в ред. Закона РА от 15.11.2000 N 206)
________________________________________________ Республики Адыгея
(города, района)
_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося __________________, работающего ______________________
(дата рождения) (место работы,
_________________________________________________________________,
занимаемая должность (род занятий)
проживающего по адресу ___________________________________________
__________________________________________________________________
(адрес места жительства)
---T----------T------------T----------T--------------T----T-------
| |Год рождения| |Серия и номер| |
N | Фамилия, |(в возрасте|Адрес мес-| паспорта или | |Дата
п/п| имя, |18 лет - чи-| та жите- | заменяющего |Под-|внесе
| отчество |сло и месяц | льства |его документа,|пись|ния
| |рождения) | | дата выдачи | |подписи
---+----------+------------+----------+--------------+----+-------
1.| | | | | |
---+----------+------------+----------+--------------+----+-------
2.| | | | | |