(наименование города, района Республики Адыгея)
Номер подтверждения о принятии заявления:_____________
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным
объединением, избирательным блоком: "_____________________________
(наименование
_________________________________________________________________"
избирательного объединения, избирательного блока)
по ________________________________ избирательному округу N ______
(одно, двух, ... пятимандатному)
кандидатом в депутаты городского, районного Собрания
представителей гражданина Республики Адыгея ______________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
родившегося _________________ работающего: _______________________
(дата рождения)
проживающего по адресу: __________________________________________
(адрес места жительства)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа | Дата подписа- ния | Подпись |
1. | ||||||
2. | ||||||
... | ||||||
10. |
Подписной лист удостоверяю: ______________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,
__________________________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,
__________________________________________________________________
собирающего подписи)
____________ / _________________________