ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
____________________________________________________________________
(наименование муниципального образования, где проводится сбор
подписей участников местного референдума)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу,
выступившую с инициативой проведения местного референдума с
вопросом (вопросами)
"________________________________________________________________" и
зарегистрированную _________________________________________________
(наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)
Регистрационное свидетельство N ________, выданное "____" __________
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения (число, месяц, год) | Адрес места жительства | Паспорт или заменяющий его документ (серия, номер) | Дата внесения подписи | Подпись |
Подписной лист удостоверяю: _________________________________________
(фамилия,имя,отчество,адрес места жительства,
_____________________________________________________________________
дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа
_____________________________________________________________________
лица, собирающего подписи)
_______________________________
(подпись и дата внесения)
Всего заверенных подписей: __________________________________________
(число прописью)
Председатель инициативной группы:
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,