Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении местного референдума с формулировкой вопроса (вопросов):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Адрес места жительства | Серия и N паспорта или заменяющего его документа | Подпись и дата |
Подписной лист удостоверяю:_______________________________________
(фамилия, имя, отчество;
__________________________________________________________________
дата рождения, место жительства, серия и номер паспорта
__________________________________________________________________
или заменяющего его документа члена инициативной группы)
________________________________ ___________________________
(общее число заверенных подписей) (Подпись и дата)
Председатель инициативной группы _________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата
__________________________________________________________________
рождения, место жительства, серия и номер паспорта или
__________________________________________________________________
заменяющего его документа
_______________________ _______________________
(Подпись, дата)