В соответствии с Постановлением губернатора Костромской области
от __________ N ____ списать задолженность по пеням и штрафам
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(наименование организации; ИНН / КПП)
согласно Справке_________________________________________________
(указывается полное наименование налогового органа, в котором налогоплательщик состоит на налоговом учете)
от _______________ N ________ на общую сумму _____ руб. ____ коп.:
в том числе по пеням на сумму _____ руб. ____ коп;
в том числе по штрафам на сумму _____ руб. ____ коп.
Руководитель __________________________________________________
(указывается полное наименование налогового органа, в котором налогоплательщик состоит на налоговом учете)
____________________/___________/
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П.