ПОДПИСНОЙ ЛИСТ ГОЛОСОВАНИЯ ПО ОТЗЫВУ ДЕПУТАТА ПРЕДСТАВИТЕЛЬНОГО ОРГАНА МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
┌═════════════════════════════════════════┬═══════════════════════════════‰
│Регистрационное свидетельство от│Дата окончания сбора подписей│
│"___" __________________ года N ________,│в поддержку инициативы│
│выданное ________________________________│проведения голосования│
│ (наименование избирательной комиссии)│по отзыву депутата│
│инициативной группе по проведению│представительного органа│
│голосования по отзыву депутата│муниципального образования │
│представительного органа муниципального│ │
│образования │"___" ______________ _____ года│
└═════════════════════════════════════════┴═══════════════════════════════…
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения голосования
по отзыву _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество депутата представительного органа
муниципального образования в Костромской области)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства<*> | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 |
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,
серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,
подпись лица, осуществляющего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы ______________________
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)