ПОДПИСНОЙ ЛИСТ ГОЛОСОВАНИЯ ПО ПРЕОБРАЗОВАНИЮ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
┌═════════════════════════════════════════┬═══════════════════════════════‰
│Регистрационное свидетельство от│Дата окончания сбора подписей│
│"___" __________________ года N ________,│в поддержку инициативы│
│выданное ________________________________│проведения голосования по│
│ (наименование избирательной комиссии)│преобразованию муниципального│
│инициативной группе по проведению│образования │
│голосования по преобразованию│ │
│муниципального образования │"___" ______________ _____ года│
└═════════════════════════════════════════┴═══════════════════════════════…
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения в
___________________________________________________________________________
(наименование муниципального образования)
голосования по преобразованию муниципального образования по вопросу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства<*> | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 |
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,
серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,
подпись лица, осуществляющего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы ______________________
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)