Действующий

Кодекс о референдумах в Костромской области (с изменениями на 8 июля 2024 года)



Приложение N 4
к Кодексу о референдумах
в Костромской области
(введено Законом Костромской области
от 15.07.2009 N 514-4-ЗКО;
 в ред. Законов Костромской области
от 09.07.2019 N 573-6-ЗКО, от 21.06.2022 N 221-7-ЗКО)


ПОДПИСНОЙ ЛИСТ ГОЛОСОВАНИЯ ПО ПРЕОБРАЗОВАНИЮ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ



┌═════════════════════════════════════════┬═══════════════════════════════‰

│Регистрационное      свидетельство     от│Дата  окончания  сбора подписей│

│"___" __________________ года N ________,│в     поддержку      инициативы│

│выданное ________________________________│проведения    голосования    по│

│    (наименование избирательной комиссии)│преобразованию   муниципального│

│инициативной    группе    по   проведению│образования                    │ 

│голосования        по      преобразованию│                               │ 

│муниципального образования               │"___" ______________ _____ года│

└═════════════════════════════════════════┴═══════════════════════════════…


    Мы,    нижеподписавшиеся,    поддерживаем   инициативу   проведения   в

___________________________________________________________________________

                 (наименование муниципального образования)

голосования по преобразованию муниципального образования по вопросу:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства<*>

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

2

3


    Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________

___________________________________________________________________________

      (Фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

   серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

 с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

     подпись лица, осуществляющего сбор подписей, и дата ее внесения)


    Уполномоченный представитель инициативной группы ______________________

___________________________________________________________________________

           (Фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)