(в редакции Законов Костромской области от 26.03.2012 N 198-5-ЗКО,
от 07.02.2014 N 490-5-ЗКО, от 29.05.2014 N 526-5-ЗКО)
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы ________________________________________________
(наименование выборного органа местного самоуправления)
________________________________ (дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем __________________________________
__________________________________________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения
с указанием наименования избирательного объединения)
кандидата в члены ________________________________________________________
(наименование выборного органа местного самоуправления)
по ______________________________________________ гражданина _____________
(наименование или номер избирательного округа) (гражданство)
_____________________________________________________, 19__ года рождения,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
работающего (являющегося) ________________________________________________
(должность и место работы (службы), место обучения
__________________________________, проживающего в _______________________
или род занятий кандидата) (место жительства)
__________________________________________________________________________
Другие сведения:<*> __________________________________________________
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись избирателя |
Подписной лист заверяю: Подписной лист заверяю:
____________________________________ кандидат
____________________________________ ________________________________
____________________________________ (фамилия, имя, отчество)