ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты (члены) ___________________________________
_________________________________________________________
(наименование представительного или иного выборного органа
местного самоуправления муниципального образования)
По избирательному округу N ________________________________
(если выборы проводятся по
одномандатным округам)
гражданина _____________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося "___"________________________19_________ года,
работающего____________________________________________
_________________________________________________________
(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
проживающего в __________________________________________,
(наименование населенного пункта)
выдвигаемого _____________________________________________
(избирателем, группой избирателей, избирательным
объединением, избирательным блоком, в порядке самовыдвижения)
N | Ф.И.О. | Год рождения (в | Адрес места | Серия, номер и дата | Подпись | Дата |
1. | ||||||
2. | ||||||
... |
Подписной лист удостоверяю: _____________________________
_________________________________________________________