Наименование показателя | Значение показателя | |||||||
по данным налогоплательщика | по данным налогового органа | |||||||
месяц | всего за квартал | месяц | всего за квартал | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
1. Базовая доходность на месяц, на единицу фактичес-кого показателя (С\12), руб. | ||||||||
2. Количество единиц физического показателя (N ) | ||||||||
3.Общий территориальный коэффициент (Т) | ||||||||
4. Общий коэффициент дис-локации (Д) | ||||||||
5.Индекс потребительских цен (W) | ||||||||
6.Повышающие (понижаю-щие) коэффициенты (Ki, K2, ...К,) | ||||||||
а) | ||||||||
б) | ||||||||
в) | ||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
г) | ||||||||
Д) | ||||||||
е) | ||||||||
7. Величина вмененного дохода (М; | ||||||||
8. Сумма единого налога (У;стр.7* 20% / 100%), руб. | ||||||||
Руководитель предприятия (предприниматель) _______________________
(Подпись) (Ф. И. О.)
Главный бухгалтер _______
(Подпись) (Ф. И. О.)
М.П. "__"________________200__года
(Дата отправки счета)
В результате проверки внесены следующие исправления: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
"_____"_______________200__года Инспектор
(Подпись)
По настоящему расчету в лицевом счете плательщика начислено _________
"_____"____________200__года Инспектор
(Подпись)