ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (наименование выборной должности местного самоуправления) гражданина _______________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) родившегося "___"________________________19____________________ года, работающего_______________________________________________________ __________________________________________________________________ (должность или род занятий) проживающего в ___________________________________________________, (наименование населенного пункта) выдвигаемого _____________________________________________________ (избирателем, группой избирателей, избирательным объединением, избирательным блоком, в порядке самовыдвижения) |
N | Ф.И.О. | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц) | Адрес места | Серия, номер и дата выдачи паспорта | Подпись |
1. | |||||
2. |
Подписной лист удостоверяю: _____________________________ ______________________________________________________ _______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения) Кандидат: ______________________________________________ (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись |
Примечание: В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе должны указываться номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования соответствующего закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства эти сведения отражаются в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства.
В подписном листе в поддержку кандидата, выдвигаемого избирательным объединением, избирательным блоком, дополнительно указывается наименование этого объединения, блока.
В подписном листе указывается также принадлежность кандидата к общественному объединению, о членстве в котором он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 5 статьи 30 Закона Иркутской области "О муниципальных выборах в Иркутской области", и о его статусе в этом общественном объединении.