ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
местного референдума
_______________________________________________________________ (наименование соответствующего муниципального образования) _______________________________________________________________ (наименование объединения, образовавшего инициативную группу; заполняется в соответствующем случае) _______________________________________________________________ (номер регистрационного свидетельства и дата регистрации инициативной группы) Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении местного референдума с формулировкой вопроса: |
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его, документа | Дата подписи | подпись |
1. | ||||||
10. |
Подписной лист удостоверяю: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи) ___________________ (подпись и дата) Председатель инициативной группы: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа председателя инициативной группы) (подпись и дата) ____________________________ |
Сверен по:
официальный сайт "Федеральный регистр"
www.registr.scli.ru