ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
_______________________________________________________
(номер регистрационного свидетельства,
дата регистрации)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем предложение группы
избирателей (избирательного объединения) о досрочном
прекращении (об отзыве) полномочий депутата Волгоградской
областной Думы ___________________________________________________
(номер избирательного округа, фамилия, имя,
отчество отзываемого лица)
__________________________________________________________________
(основания отзыва)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения(число, месяц, год) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа | Подпись и дата ее внесения |
Подписной лист удостоверяю:
__________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер
__________________________________________________________________
паспорта или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)
Уполномоченный инициативной группы (избирательного
объединения, блока)
__________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)