ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы в представительный орган местного
самоуправления Волгоградской области
"__" ___________ ____ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным объединением,
избирательным блоком кандидатом на должность депутата
_________________________________________________________________
(наименование представительного органа местного самоуправления)
Волгоградской области по избирательному округу N ______________
Гражданина Российской Федерации
_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося "___" _________________ 19___ года, образование
_______________, работающего ______________________________________
_________________________________________________________________,
(место работы, занимаемая должность или род занятий)
проживающего _____________________________________________________
_________________________________________________________________.
(место жительства)
Другие сведения о кандидате (сведения о неснятых и
непогашенных судимостях, наличие второго гражданства) __________________
_________________________________________________________________.
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет- число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа | Подпись | Дата внесения подписи |
1 | ||||||
2 |
Подписной лист заверяю: ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи