Условия и порядок предоставления бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации на территории области в рамках территориальной программы государственных гарантий распространяются на все медицинские учреждения области, участвующие в реализации областной программы ОМС, а также на государственные и муниципальные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, финансируемую за счет средств бюджетов всех уровней.
Граждане Российской Федерации имеют равные возможности в получении медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий.
Условиями оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС являются:
наличие медицинских услуг в областной программе ОМС;
оказание медуслуг в ЛПУ, имеющем действующую лицензию и включенном в перечень учреждений, оказывающих медицинскую помощь в системе ОМС (раздел II, пункт 4);
наличие действующего договора с этим ЛПУ на предоставление медицинских услуг по ОМС;
оказание медуслуг лицу, застрахованному по ОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации, наличие у пациента действительного на момент оказания медицинской помощи полиса ОМС, подтверждающего действие договора ОМС, заключенного в пользу застрахованного.
В случае, когда гражданам Российской Федерации, застрахованным по ОМС, оказывается экстренная медицинская помощь, предусмотренная областной программой ОМС, отсутствие на руках у пациента действительного на момент оказания медпомощи полиса ОМС не может быть причиной отказа в ее предоставлении. Экстренной является медицинская помощь, оказание которой не может быть отсрочено из-за очевидного риска неблагоприятных последствий для жизни и (или) здоровья пациента или окружающих лиц.
Экстренная медицинская помощь при заболеваниях и состояниях, предусмотренных областной программой ОМС, предоставленная лицам, оказавшимся в экстремальных условиях без определенного места жительства и занятий, может быть оплачена за счет средств ОМС в порядке, установленном соответствующим постановлением Администрации области в рамках финансирования отдельных мероприятий по здравоохранению.
Предусмотренная областной программой ОМС экстренная медицинская помощь, оказанная застрахованным согласно договору, в ЛПУ, входящем в систему ОМС области, может быть оплачена за счет средств ОМС и в случае превышения гарантированных объемов медпомощи (муниципального заказа) данным ЛПУ при условии подтверждения объективности причин такого превышения вневедомственной медико-экономической экспертизой. Экстренность оказания медицинской помощи фиксируется в первичной медицинской документации (история болезни, амбулаторная карта и т.д).
В рамках территориальной программы государственных гарантий осуществляется оплата медицинских услуг, оказание которых объективно необходимо, рационально и соответствует отраслевым стандартам диагностики и лечения. Необходимый для конкретного больного перечень и объем лечебных и диагностических мероприятий определяется лечащим врачом (в необходимых случаях - врачебным консилиумом, клинико-экспертной комиссией) на основе указанных стандартов. Медицинские услуги, необходимость которых не установлена, и выполняемые по инициативе пациента, в перечень государственных гарантий не включены.
Дополнительные условия оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий:
1. В амбулаторно-поликлинических учреждениях:
1.1. Пациенту предоставляется возможность выбора врача (при оказании медпомощи по областной программе ОМС - в рамках договоров обязательного медицинского страхования и договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС).
1.2. При проведении плановых посещений и диагностических исследований возможно наличие очереди плановых больных на прием к врачу.
2. В стационарных учреждениях:
2.1. Возможно наличие очереди на плановую госпитализацию.
2.2. Больные могут быть размещены в палатах на 4 и более мест. Условия пребывания повышенной комфортности могут оплачиваться дополнительно за счет личных средств граждан и других источников.
2.3. Больные, роженицы и родильницы обеспечиваются лечебным питанием в соответствии с физиологическими нормами и в пределах норм расходов на питание, заложенных в тарифы на медицинские услуги. Питание по расширенному рациону, питание в дневных стационарах может производиться за счет средств хозяйствующих субъектов и личных средств граждан.
2.4. Предоставляется возможность одному из родителей или иному члену семьи находиться вместе с больным ребенком. Питанием и койкой обеспечивается лицо, ухаживающее за госпитализированным ребенком до трех лет (за ребенком старше трех лет - при наличии медицинских показаний для ухода).
2.5. При стационарном лечении предусматривается обеспечение пациентов медикаментами и изделиями медицинского назначения, входящими в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых при реализации государственных гарантий.
Медицинская помощь в ЛПУ Российской Федерации, расположенных за пределами области, может быть оплачена из средств ОМС только в рамках базовой программы ОМС (плановая - при наличии направления министерства здравоохранения области) в соответствии с действующими договорами обязательного медицинского страхования и установленным порядком финансовых расчетов между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь, оказанную за пределами территории страхования.
Заместитель управляющего делами -
начальник общего отдела
Администрации области Н.И.Гривенный