Действующий

О внесении изменений и дополнений в постановление Главы Администрации области от 04.10.99 N 362

Приложение 5
к постановлению
Главы Администрации области
от 15 августа 2001 года N 403

Форма 10

Наименование налогового органа

__________________________________________

СПРАВКА

о задолженности по пеням и штрафам

по состоянию на ______.______.____________________

(на первое число месяца подачи заявления)

ИНН

_________________________________________

(полное наименование организации)


					(тыс. руб.)
Виды налогов	Наименование налога	Сумма задолженности по пеням на__________	В том числе отсроченные	Сумма задолженности по штрафам на__________	В том числе отсроченные

Региональные налоги

	Всего


	Общая задолженность по пеням и штрафам


Руководитель налогового органа	____________	/	____________	/
	подпись		Ф.И.О.
"____"____________ 2001 г.
М.П.

   Заместитель начальника
     общего отдела Администрации области
                                            Ф. С. Носов