О внесении изменений и дополнений в постановление Главы Администрации области от 04.10.99 N 362

ИНН

 _________________________________________

(полное наименование организации)

По состоянию на _______________________________________

(первое число месяца подачи заявления о предоставлении
права на реструктуризацию)

(тыс. руб.)

Виды налогов

Задолженность
на 01.01.2001

Начислено с
01.01.2001
по___.___.____

Уплачено с
01.01.2001
по___.___.____

Задолженность
на____________
(первое число
месяца подачи
заявления)

налоги
и сборы

пени и
штрафы

налоги
и сборы

пени и
штрафы

налоги
и сборы

пени и
штрафы

налоги
и сборы

пени и
штрафы

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Региональные
налоги и

сборы

Всего

Итого

Руководитель налогового органа

____________

/

____________

/

подпись

Ф.И.О.

 "____"____________ 2001 г.

М.П.