Образец заявления-анкеты
Главе Администрации
(Губернатору) Ростовской области
В.Ф. Чубу
От________________________
Адрес_____________________
Паспорт___________________
Выдан_____________________
Дата выдачи_______________
Заявление
Прошу предоставить мне дополнительную адресную помощь на оплату жилищно-коммунальных услуг.
Моя семья состоит из ___ человек, в том числе пенсионеров ____ (указать кто).
Месячный денежный среднедушевой доход в среднем за последние 3 месяца _______ руб.
Наличие второго и последующего жилья __________________.
Прилагаю требуемые документы в количестве ____ шт.
В случае возникновения изменений обязуюсь в течение 10 дней сообщить о них.
Предупрежден (а) об ответственности за представление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.
Против проверки представленных мной сведений не возражаю.
Дополнительно сообщаю, что моей семье назначено пособие на __ детей.
| "____" | _________________ | 2001 года | ______________________ |
| (подпись) |
Документы приняты "__"____________2001 года