-------T---------------------------T-----------------------------
|N п/п | Направление использования | Период (за последние 3 года)|
+------+---------------------------+-----------------------------+
| 1 | 2 | 3 |
+------+---------------------------+-----------------------------+
| 1. | Начислено, всего | |
| 2. | Использовано | |
| | в том числе: | |
| | (перечислить куда) | |
| 3. | Остаток на (дата) | |
L------+---------------------------+------------------------------
Руководитель предприятия
Главный бухгалтер