Подписной лист
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным объединением, избирательным блоком _______________________________________ (наименование избирательного объединения, блока) |
кандидатом в народные депутаты Республики Саха (Якутия) |
по ________________________________________избирательному округу N ________ (фамилия, имя, отчество) |
родившегося ____________________________________________________________, |
работающего ____________________________________________________________, |
проживающего в __________________________________________________________, |
сведения о судимости и гражданстве _____________________________________, |
N п/п | Фамилия, имя, отчество (инициалы) | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц) | Адрес места жительства | Серия, номер, паспорта или заменяющего его документа | Подпись | Дата внесения подписи |
Подписной лист удостоверяю: | _______________________________________ (фамилия, имя, отчество, адрес места | |||
Подпись и дата | ||||
|
(фамилия, имя, отчество) | |||
Подпись и дата | ||||
Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются сведения о судимостях кандидата. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства.