О порядке учета граждан, нуждающихся в улучшении жилищных условий, и предоставления жилых помещений в Астраханской области (с изменениями на 5 мая 2004 года) (утратил силу с 18.12.2005 на основании закона Астраханской области от 30.11.2005 N 72/2005-ОЗ)

Населенный пункт _____________________________________________

(город, поселок, село и др.)

"_____" ____________ 19 ____ г.

Комиссия в составе: ___________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

проверила жилищные условия гр. ________________________________

                                                      (фамилия, имя, отчество)

проживающего в доме N ___ корпус N __ кв. N _____ ул. ______________
и установила следующее:

1. Занимаемое жилое помещение в доме __________________________
_____________________________________________________________

(органа местного самоуправления, ведомства, жилищно-строительного кооператива, на праве личной собственности)

состоит из _______ комнат жилой площадью ______________ кв. метров

размер каждой комнаты _______________________________ кв. метров

комнаты ______________________ на ____ этаже в ____ этажном доме
                 (изолированные, смежные)

дом ________________________________________________________
              (каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)

комнаты ___________________ квартира _________________________

(сухие, сырые, светлые, темные)                (отдельная, коммунальная)

2. Благоустройство дома (жилого помещения): ______________________
_____________________________________________________________

(водопровод, канализация, горячая вода, отопление (центральное, печное), ванная лифт, телефон)

3. _____________________________ наниматель жилого помещения,
               (фамилия, имя, отчество)
член жилищно-строительного кооператива, собственник дома
(нужное подчеркнуть).

4. На данной площади проживают:

N

Фамилия, имя, отчество

Год рожде- ния

Родственные отношения

С какого времени проживают в данном населенном пункте

Дата поста- новки на регистраци- онный учет

Место работы, должность

5. Дополнительные сведения о семье заявителя ____________________

(семья инвалида

_____________________________________________________________

Великой Отечественной войны, погибшего военнослужащего,

_____________________________________________________________

пенсионера, многодетная семья и т.д.)

6. Заключение комиссии ________________________________________
_____________________________________________________________

Подписи членов комиссии__________________
                                                  __________________
                                                  __________________

Начальник жилищно-эксплуатационной
организации _______________
                                 (подпись)

Подпись заявителя __________________

М.П.