ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать бесплатную зубопротезную помощь как _____________
___________________________________________________________________
(льготная категория)
Предыдущие обращения за бесплатной зубопротезной помощью ____________________________________________________________________
(указывается год и место оказания помощи за один предшествующий обращению календарный год - для детей, за два года - для взрослых)
Прилагаемые документы:
1.
2.
3.
__________ 20__ г. Подпись ______________________