Форма |
|
К Положению
о порядке и условиях
предоставления несовершеннолетним
временного приюта государственными
областными учреждениями
социального обслуживания
населения Свердловской области
(в редакции, введенной в
действие с 26 марта 2013 года
постановлением Правительства
Свердловской области
от 14 марта 2013 года N 310-ПП, -
см. предыдущую редакцию)
ХОДАТАЙСТВО
должностного лица органа или учреждения системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних
(с изменениями на 14 марта 2013 года)
Исх. N _____ от "__" __________ 200_ г.
Решение Территориального | Начальнику территориального отраслевого |
исполнительного органа | исполнительного органа |
государственной власти | государственной власти |
Свердловской области | Свердловской области |
в сфере социальной | в сфере социальной |
защиты населения | защиты населения |
__________________________ | ______________________________ |
(наименование территории) | |
__________________________ | ______________________________ |
подпись руководителя | (Ф.И.О.) |
М.П.
__________________________________________________________________ (наименование организации, ходатайствующей о направлении несовершеннолетнего) ходатайствует о помещении в государственное областное учреждение (полное наименование учреждения) на срок до _____________ (Ф.И.О. (полностью) несовершеннолетнего) дата и место рождения ____________________________________________, (указывается причина(ы) помещения __________________________________________________________________ несовершеннолетнего в Учреждение) Сведения об образовании __________________________________________ (Ф.И.О. (полностью), число, месяц, год рождения, место нахождения) __________________________________________________________________ (Ф.И.О. (полностью), число, месяц, __________________________________________________________________ год рождения, место нахождения) __________________________________________________________________ |
Перечень прилагаемых документов:
1.
2.
3.
4.
5.
Мероприятия по дальнейшему жизнеустройству, защите личных и
имущественных прав несовершеннолетнего, в рамках своей
компетенции, и сроки их исполнения _______________________________
__________________________________________________________________
(заполняется должностным лицом органа или учреждения системы
__________________________________________________________________
профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних,
__________________________________________________________________
ходатайствующим о помещении несовершеннолетнего в Учреждение)