Об утверждении Положения о порядке и условиях предоставления несовершеннолетним временного приюта государственными областными учреждениями социального обслуживания населения Свердловской области (с изменениями на 16 января 2014 года)

Форма

К Положению
о порядке и условиях
предоставления несовершеннолетним
временного приюта
государственными областными
учреждениями социального обслуживания
населения Свердловской области

Территориальный отраслевой исполнительный орган государственной
власти Свердловской области в сфере социальной защиты населения,
принимая во внимание, что ____________________________________________________

(указывается причина(ы) помещения

____________________________________________________________________________

несовершеннолетнего в Учреждение)

____________________________________________________________________________,

направляет несовершеннолетнего ______________________________________________
____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (полностью))

дата и место рождения _______________________________________________________,

проживающего(ую) по адресу __________________________________________________,

зарегистрированного(ую) по адресу _____________________________________________,

для помещения в государственное областное учреждение социального

обслуживания ________________________________________________________________

(полное наименование Учреждения)

____________________________________________________________________________

на срок до ____________.

Сведения об образовании _____________________________________________________
____________________________________________________________________________.

Сведения о родителях или лицах, их заменяющих ________________________________
____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (полностью), число, месяц, год рождения, место нахождения)

____________________________________________________________________________.

Сведения о близких родственниках _____________________________________________

(Ф.И.О. (полностью), число,

____________________________________________________________________________

месяц, год рождения, место нахождения)

____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________.