Всерегиональный Негосударственный Пенсионный фонд "Северный" г. Санкт-Петербург, Московский проспект, 198 "а"
_____________________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
от___________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
____________________________________________
проживающего по адресу: ____________________
___________________________________________
(почтовый индекс, район, телефон)
Заявление
Прошу перечислять ежемесячную доплату к пенсии на имя ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество получателя)
лицевой счет N _______________________________________________________
в Сберегательный банк Российской Федерации N __________________________________ г. _______________________________________________________________________________________________.
Банковские реквизиты:
ИНН, Банк получателя N ___________________________________________________________
кор. счет N ____________________________________________________________________________
расчетный счет N ________________________________________________________
БИК N ______________________________________________________________
или в Почтовое отделение связи N __________ по адресу___________________
____________________________________________________________________
"___"__________ 200__г. _____________________