Приложение
к Положению о порядке и условиях осуществления
социального обслуживания отдельных категорий
граждан в виде предоставления временного
приюта областными государственными учреждениями
социального обслуживания
Директору ___________________________________
____________________________________________
(наименование учреждения)
от__________________________________________
____________________________________________
Проживающего (ей) по адресу:
___________________________________________
____________________________________________
Паспорт серии ____________N _________________
выдан______________________________________
____________________________________________
Прошу принять меня на социальное обслуживание в __________________________________________________в связи с нуждаемостью в предоставлении временного приюта. С порядком и условиями социального обслуживания в учреждении, перечнем предоставляемых социальных услуг, их содержанием, условиями и правилами их оказания, а также с правилами внутреннего распорядка в учреждении ознакомлен и согласен.
Дата заполнения__________________
Подпись_________________________