В __________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
муниципального образования)
от ________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
проживающего по адресу: ____________________________
____________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРИНЯТИИ НА УЧЕТ В КАЧЕСТВЕ НУЖДАЮЩЕГОСЯ В ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ
1. Прошу принять меня на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении
по основанию (основаниям):
1) отсутствие жилого помещения по договору социального найма, на праве
собственности;
2) обеспеченность общей площадью жилого помещения на одного члена семьи
ниже учетной нормы;
3) проживание в помещении, не отвечающем установленным для жилых
помещений требованиям;
4) наличие в составе семьи больного, страдающего тяжелой формой
хронического заболевания, при которой совместное проживание с ним в одной
квартире невозможно;
5) иное _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается иное основание, предусмотренное федеральным законом, указом
Президента Российской Федерации, законом Республики Хакасия)
2. Состав семьи (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства,
дата и место рождения):
1) ____________________________________________________________________
2) ____________________________________________________________________
3) ____________________________________________________________________
3. Обязуюсь своевременно сообщать об утрате оснований, дающих право на
получение жилого помещения по договору социального найма.
_____ _________________ 20_____ года ______________________
(дата подачи заявления) (подпись)
Примечание. При заполнении заявления гражданин подчеркивает одно или
несколько оснований, по которым он просит принять на учет в качестве