ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы членов ________________________________________________________
(наименование выборного органа местного самоуправления
в родительном падеже)
"____" ________________ года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем __________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного
объединения с указанием наименования
избирательного объединения)
кандидата в члены ________________________________________________________
(наименование выборного органа местного самоуправления
в родительном падеже)
по _______________________________________________________________________
(наименование или номер избирательного округа)
гражданина ______________________________________________________________,
(гражданство, фамилия, имя, отчество)
родившегося _____________________________________________________________,
(дата рождения)
работающего _____________________________________________________________,
(место работы, занимаемая должность, род занятий)
проживающего ____________________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
иного населенного пункта, где находится
место жительства кандидата)
┌═══┬════════════┬══════════┬════════════┬════════════┬═════════┬════════‰
│ N │ Фамилия, │ Год │Адрес места │ Серия и │ Дата │Подпись │
│п/п│ имя, │ рождения │ жительства │ номер │внесения │ │