(в ред. постановлений правительства Воронежской области от 10.02.2012 N 87, от 05.06.2014 N 497)
Левая сторона
УДОСТОВЕРЕНИЕ
ЧЛЕНА СЕМЬИ ПОГИБШЕГО ВОЕННОСЛУЖАЩЕГО
N 0000
место для фото
М.П.
Фамилия ________________________________________________________________
Имя ____________________________________________________________________
Отчество _______________________________________________________________
Год рождения ___________________________________________________________
Степень родства с погибшим военнослужащим ______________________________
Личная подпись ____________________
Дата выдачи "___" ________ 20___ г.
Правая сторона
Предъявитель удостоверения имеет права и льготы, предусмотренные ст. 37
Закона Воронежской области от 14.11.2008 N 103-ОЗ "О социальной поддержке
отдельных категорий граждан в Воронежской области".
Удостоверение действует на всей территории Воронежской области.
Срок действия удостоверения ____________________________________________
(учреждение, выдавшее удостоверение)
________________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись руководителя (заместителя руководителя) департамента
социальной защиты Воронежской области
М.П.