ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
______________________________________________________________________ (наименование муниципального образования, где проводится сбор подписей участников местного референдума) Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую с инициативой проведения местного референдума с вопросом (вопросами) (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство) Регистрационное свидетельство N____, выданное "___" ______________________ |
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Адрес места жительства (указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина) | Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
Подписной лист удостоверяю: __________________________________________ (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, _____________________________________________________________________ (подпись и дата внесения) Всего заверенных подписей: ___________________________________________ (число прописью) ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, ______________________________________________________________________ серия и номер паспорта или заменяющего его документа председателя инициативной группы по проведению местного референдума) ________________________ |
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений
подготовлена ЗАО "Кодекс"