ЗАЯВКА
на соискание премии Главы Администрации (Губернатора) Ростовской области
Дата подачи заявки ______________, регистрационный номер _______
1. Наименование заявителя (в соответствии с Уставом)
________________________________________________________________
2. Сведения о кандидате:
2.1. Ф.И.О. (полностью) ____________________________________________
2.2. Адрес________________________________________________________
______________________________________телефон___________________
2.3. Место работы (полное наименование образовательного учреждения)
________________________________________________________________
2.4. Должность___________________________________________________
2.5. Образование _________________________________________________
2.6. Педагогический стаж на момент подачи заявки_____________________
2.7. Присвоенная квалификационная категория ________________________
2.8. Учебная нагрузка (количество часов, ставок) ______________________
3. Краткие сведения об инновационной разработке:
3.1. Название учебной программы, пособия, образовательного проекта
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
3.2. Новизна, актуальность инновационной деятельности________________
_________________________________________________________________
3.3. Краткое описание (для какой категории учащихся предназначена, на
решение каких задач направлена, ожидаемый результат использования и др.)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
3.4. Сроки и результаты апробации __________________________________
________________________________________________________________