Населенный пункт __________________________ "____" _________20___ г.
((город, поселок, село)
Комиссия в составе: ______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
проверила жилищные условия гражданина _______________________________,
проживающего в кв. N ______, в доме N _______, по ул. ___________________,
и установила следующее:
1. Занимаемое жилое помещение в доме _____________________________
(наименование собственника:
____________________________________________________________________
муниципальное образование, организация, право личной собственности)
состоит из ______________ комнат жилой площадью ___________ кв. м.
Размер каждой комнаты ___________________________________________кв. м.
Комнаты ______________________________________ на _______ в ______ доме
(изолированные, смежные)
Дом ________________________________________________________________
(каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)
Комнаты ______________________ , квартира ____________________________ .
(сухие, сырые, светлые, темные) (отдельная, коммунальная, общежитие, детский дом)
2. Благоустройство дома (жилого помещения): ________________________
(водопровод, канализация, горячая вода)
____________________________________________________________________
(отопление (центральное, печное), газификация, ванная, лифт, телефон)
3. ______________________________________________________________
(наниматель жилого помещения, поднаниматель жилого помещения, собственник жилого помещения (нужное подчеркнуть)
на основании ________________________________________________________
(свидетельство на право собственности, договор найма, договор поднайма и др.)
______________________________________от "___" ___________ г. N _______
4. Проживающие на данной жилой площади __________________________
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Родственные отношения | С какого времени зарегистрирован на данной | Место работы и должность |