О выборах депутатов представительных органов и глав муниципальных образований в Астраханской области (с изменениями на 26 декабря 2007 года) (утратил силу с 02.10.2009 на основании Закона Астраханской области от 23.09.2009 N 67/2009-ОЗ)
Приложение 5 к Закону Астраханской области "О выборах депутатов представительных органов и глав муниципальных образований в Астраханской области"
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы _______________________________________________________________ "__" __________ года
(указывается наименование должности главы муниципального образования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом на должность ________________________________________________________________________________________
(указывается наименование должности главы муниципального образования)
(указываются фамилия, имя и отчество, дата рождения, основное место работы или службы кандидата, занимаемая им должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий); если кандидат является депутатом законодательного (представительного) органа государственной власти или представительного органа муниципального образования и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа, наименование района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства кандидата. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе должны указываться сведения о судимости кандидата. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе должно быть указано гражданство иностранного государства с указанием наименования этого государства, даты и оснований приобретения гражданства. Указываются принадлежность кандидата к общественному объединению и его статус в нем, если членство в этом общественном объединении он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 6 статьи 52 либо подпунктом 1 части 4 статьи 54 настоящего Закона.)
N п/п
Фамилия, имя, отчество
Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)
Адрес места жительства
Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина
(фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)