Недействующий

О выборах депутатов представительных органов и глав муниципальных образований в Астраханской области (с изменениями на 26 декабря 2007 года) (утратил силу с 02.10.2009 на основании Закона Астраханской области от 23.09.2009 N 67/2009-ОЗ)


Приложение 4
к Закону Астраханской области
"О выборах депутатов представительных
органов и глав муниципальных образований
в Астраханской области"

 ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов _____________________________________________________ "__" ___________ года

(указывается наименование представительного органа муниципального образования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом в депутаты
_______________________________________________________________________________________

(указывается наименование представительного органа муниципального образования)

от _____________________________________________________________________________________     _______________________________________________________________________________________

(указывается наименование избирательного объединения, выдвинувшего кандидата)

по _____________________________________________________________________________________     ________________________________________________________________________________________

(указывается наименование избирательного округа)

________________________________________________________________________________________     ________________________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя и отчество, дата рождения, основное место работы или службы кандидата, занимаемая им должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий); если
кандидат является депутатом законодательного (представительного) органа государственной власти или представительного органа муниципального образования и осуществляет свои полномочия на непостоянной
основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа, наименование района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства кандидата. В случае
наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе должны указываться сведения о судимости кандидата. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации
гражданства иностранного государства в подписном листе должно быть указано гражданство иностранного государства с указанием наименования этого государства, даты и оснований приобретения гражданства.
Указываются принадлежность кандидата к общественному объединению и его статус в нем, если членство в этом общественном объединении он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с
пунктом 6 статьи 52 либо подпунктом 1 части 4 статьи 54 настоящего Закона)


N п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Подпись и дата ее внесения

1

2

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)

Кандидат в депутаты:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)