ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов _____________________________________________________ "__" ___________ года (указывается наименование представительного органа муниципального образования) |
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом в депутаты (указывается наименование представительного органа муниципального образования) |
от _____________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ (указывается наименование избирательного объединения, выдвинувшего кандидата) |
по _____________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ (указывается наименование избирательного округа) |
________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ (указываются фамилия, имя и отчество, дата рождения, основное место работы или службы кандидата, занимаемая им должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий); если |
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Подпись и дата ее внесения |
1 | |||||
2 | |||||
Подписной лист удостоверяю: |
_________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения) |
Кандидат в депутаты: |
_________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения) |