ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов _________________________________________________________________________ _____________________________________________________ "__" ____________ года (указывается наименование представительного органа муниципального образования) |
(указывается наименование представительного орган муниципального образования) |
по _________________________________________________________________________ (указывается наименование избирательного округа) |
__________________________________________________________________________ (указываются фамилия, имя и отчество, дата рождения, основное место работы или службы кандидата, занимаемая им должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий); если кандидат является депутатом законодательного (представительного) органа государственной власти или представительного органа муниципального образования и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа, наименование района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства кандидата. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе должны указываться сведения о судимости кандидата. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе должно быть указано гражданство иностранного государства с указанием наименования этого государства, даты и оснований приобретения гражданства. Указываются принадлежность кандидата к общественному объединению и его статус в нем, если членство в этом общественном объединении он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 6 статьи 52 либо подпунктом 1 части 4 статьи 54 настоящего Закона.) |
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Подпись и дата ее внесения |
1 | |||||
2 | |||||
Подписной лист удостоверяю: |
_____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения) |
Кандидат в депутаты: ___________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения) |