В соответствии с Законом Воронежской области от 05.06.2006 N 53-ОЗ "О дополнительном материальном обеспечении граждан за особые заслуги перед Воронежской областью" прошу назначить мне дополнительное ежемесячное материальное обеспечение.
К заявлению прилагаю следующие документы:
Перечень
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________
6. _________________________________________________________________
7. _________________________________________________________________
Прошу установленное ежемесячное дополнительное материальное обеспечение перечислять в Сберегательный банк РФ N ______
счет N ____________________________
Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влекущих приостановление ежемесячного дополнительного материального обеспечения.
"_____" __________ 200_ года ______________________
(подпись заявителя)
Дата регистрации _____________ 200_ года