К Положению
об учете лиц без определенного
места жительства и занятий
и граждан, не имеющих документов,
удостоверяющих личность, в системе
государственных социальных служб
Свердловской области
Форма
|
Правительство Свердловской области
Министерство социальной защиты населения Свердловской области
____________________________________________________________________
(наименование учреждения)
____________________________________________________________________
(адрес учреждения) |
| | | |
|
ФОТО
| Фамилия: ______________________________________________________
Имя: __________________________________________________________
Отчество: ______________________________________________________
Дата рождения: _________________________________________________
Место рождения: ________________________________________________ | |
| | |
Последняя регистрация (прописка) по месту жительства в:
___________________________________________________________________________
Данные записаны на основании:
1) документа ________________________________________________________________ (название, серия, номер, дата и кем выдан)
2) устного сообщения гражданина
Дата постановки на учет: _____________________
Справка действительна до: ___________________
С предъявителем настоящей справки находится ребенок (дети): ______________________
___________________________________________________________________________
|
Директор учреждения | _________________ (Подпись)
М.П. | ___________________________ (Фамилия, инициалы) |
Действие справки продлено до: ________________ | _________________ (Подпись)
М.П. | ___________________________ (Фамилия, инициалы) |
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"