ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
_________________________________________________________________
( где проводится сбор подписей участников областного референдума)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую с инициативой проведения областного референдума с вопросом (вопросами)
"_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
________________________________________________________________",
зарегистрированную________________________________________________
(наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)
_________________________________________________________________.
Регистрационное свидетельство N ______ дата выдачи________________.
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа | Подпись и дата ее внесения |
Подписной лист удостоверяю:__________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения
_________________________________________________________________
(в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения), серия,
_________________________________________________________________
номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт
_________________________________________________________________
гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его
_________________________________________________________________
органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи)
___________________________
(подпись и дата)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению