Администрация Алтайского края
от_______________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
__________________________________
(наименование должности главы муниципального образования городского округа, муниципального района Алтайского края, должности в органах государственной власти и управления Алтайского края, замещавшейся заявителем в период СССР, РСФСР)
домашний адрес __________________
_________________________________
_________________________________
телефон _________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с законом Алтайского края от 27 декабря 2007 года N 154-ЗС "О доплате к пенсии в Алтайском крае" прошу назначить мне, замещавшему(ей) должность ___________________________________________________________
________________________________________________________________,
(наименование должности, в соответствии с которой рассчитывается среднемесячное денежное содержание)
доплату к пенсии по старости (инвалидности).
С условиями назначения, индексации и выплаты доплаты к пенсии ознакомлен(а).
К заявлению приложены документы (при направлении заявления по почте прилагаемые к нему документы представляются в виде нотариально заверенных копий):
а) копия паспорта - на __ л.
б) сведения о регистрации по месту жительства - на __ л.
в) справка о размере назначенной трудовой пенсии по старости (инвалидности) на месяц обращения - на __ л.
г) копия правового акта об освобождении лица от должности -на __ л.
д) справка о размере среднемесячного денежного содержания - на _ л.
е) копия документа, подтверждающего период замещения соответствующей должности, -____________________________________ на ____ л.
(трудовая книжка, военный билет и другое)
"___"_______200 ___ г. ______________________________
(подпись заявителя)
____________________________________________________________
(линия отрыва)
На обработку предоставленных персональных данных путем их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи) с целью назначения и выплаты
________________________________________________________
(вид выплаты)
в порядке, установленном законодательством Алтайского края, согласен(на).
Настоящее согласие действует в течение пяти лет после прекращения указанной выплаты.