Администрация Алтайского края
от________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_________________________________
(наименование государственной должности Алтайского края, замещ авшейся заявителем)
домашний адрес___________________
_________________________________
_________________________________
телефон__________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с законом Алтайского края от 1 декабря 2005 г. N 120-ЗС "О государственных должностях Алтайского края" прошу назначить мне, замещавшему (ей) должность ___________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
(наименование должности, в соответствии с которой рассчитывается среднемесячное денежное содержание)
ежемесячную доплату к пенсии ______________________________________.
(указать вид пенсии или иного ежемесячного пожизненного содержания)
С условиями назначения, индексации и выплаты ежемесячной доплаты к пенсии ознакомлен(а).
К заявлению приложены документы (при направлении заявления по почте прилагаемые к нему документы представляются в виде нотариально заверенных копий):
а) копия паспорта - на __ л.
б) сведения о регистрации по месту жительства на - __ л.
в) справка о размере назначенной трудовой пенсии по старости (инвалидности) на месяц обращения - на __ л.
г) копия правовою акта об освобождении лица от должности - на _л.
д) справка о размере среднемесячного денежного содержания - на_ л.
е) копия документа, подтверждающего период замещения соответствующей должности, - ________________________________ на __ л.
(трудовая книжка, военный билет и другое)
"____"_____________ 20___г. _____________________________
(подпись заявителя)
_________________________________________________________________
(линия отрыва)
На обработку предоставленных персональных данных путем их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи) с целью назначения и выплаты
________________________________________________________
(вид выплаты)
в порядке, установленном законодательством Алтайского края, согласен(на).
Настоящее согласие действует в течение пяти лет после прекращения указанной выплаты.