ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Агинской Бурятской окружной Думы "___" ______________года
(Список кандидатов заверен избирательной комиссией Агинского Бурятского автономного округа "_____"____________________ ____ года)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов в депутаты окружной Думы от избирательного объединения, во главе которого находятся:
1. Иванов Иван Иванович, 10 августа 1950 года рождения, работает инженером производственного объединения "Вымпел", проживает в п.Агинское
2. Петров Петр Петрович, 17 ноября 1965 года, работает фрезеровщиком на заводе "Штамп", проживает в с.Дульдурга
3. Сергеев Сергей Сергеевич, 12 декабря 1969 года рождения, работает врачом скорой помощи районной больницы, проживает в п.Могойтуй
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Подпись и дата ее внесения. |
1 | |||||
2 |
Подписной лист удостоверяю:________________________________________________ адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения) Уполномоченный представитель избирательного объединения:______________________ (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения) |
Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе указываются сведения об этом и наименование соответствующего иностранного государства. По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению и его статус в данном общественном объединении, если в соответствии с частью 1 статьи 18 настоящего Закона эти сведения содержатся в заявлении кандидата о согласии баллотироваться.