Недействующий

Об утверждении Порядка предоставления мер социальной поддержки гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих на территории Республики Алтай (утратило силу с 01.04.2009)



Приложение N 3
к Порядку предоставления мер
социальной поддержки гражданам,
страдающим социально
значимыми заболеваниями и
заболеваниями, представляющими
опасность для окружающих, на
территории Республики Алтай

РЕЕСТР
отпущенных лекарственных средств льготным категориям граждан
за ____________________

(месяц)

_____________________________

(категория граждан)

____________________________________________________

(наименование аптечного учреждения и адрес)


N п/п

ФИО амбулаторного больного, имеющего льготный статус

Место житель- ства

Наименование лекарственного средства

Цена за одну упаковку лекарственного средства

Фактическая сумма оплаты за предоставленные льготы, руб.

1

2

3

4

5

6

Приложено _______________________ рецептов

__________________________________________
(ФИО и подпись руководителя)

__________________________________________
(дата)

       

МП