РЕЕСТР
отпущенных лекарственных средств льготным категориям граждан
за ____________________
(месяц)
_____________________________
(категория граждан)
____________________________________________________
(наименование аптечного учреждения и адрес)
N п/п | ФИО амбулаторного больного, имеющего льготный статус | Место житель- ства | Наименование лекарственного средства | Цена за одну упаковку лекарственного средства | Фактическая сумма оплаты за предоставленные льготы, руб. |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Приложено _______________________ рецептов | |||
__________________________________________ | |||
__________________________________________ |
МП