4.1. ОФОМС финансирует СМО на основании заключенного между ними договора.
Финансирование ОМС осуществляется по подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения подушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющимся приложением N 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 5 апреля 2001 года N 1518/21-1 по согласованию с Министерством здравоохранения Российской Федерации от 6 апреля 2001 года N 2510/3586-01-34 и Министерством финансов Российской Федерации от 27 апреля 2001 года N 12-03-14, зарегистрированному Министерством юстиции Российской Федерации от 20 июня 2001 года N 2756. Подушевой норматив ОФОМС доводит до сведения страховщика подушевые нормативы в течение 10 рабочих дней со дня их утверждения.
4.2. Договор ОФОМС со страховой медицинской организацией заключается на основе типового договора и регулирует взаимоотношения ОФОМС и страховой медицинской организации.
ОФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования со страхователями, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме.
4.3. При недостатке у страховщика средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она обращается в ОФОМС за субвенциями в порядке, установленном ОФОМС.
4.4. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Ненецкого автономного округа, отвечают перед ОФОМС за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от ОФОМС, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию ОФОМС.
4.5. ОФОМС обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со СМО финансировать ее.
Абзац утратил силу.
В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование ОФОМС перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение одного месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.
За просрочку перечисления ОФОМС страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке подушевых нормативов) ОФОМС несет ответственность перед страховой организацией в соответствии с договором.
4.6. Полученные от ОФОМС по подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования СМО в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, по нормативам, устанавливаемым ОФОМС с учетом рекомендаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС страховая медицинская организация образует из полученных от ОФОМС средств, в порядке и на условиях, установленных ОФОМС, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.
4.7. ОФОМС устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС. В резерве финансирования предупредительных мероприятий сумма средств не должна превышать двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС.
4.8. ОФОМС устанавливает порядок использования финансовых резервов страховыми медицинскими организациями.
4.8.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования.
4.8.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.
4.8.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются ОФОМС по согласованию со страховыми медицинскими организациями.
4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ОФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает ОФОМС средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно- профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.
Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления, либо заключения нового договора ОФОМС с данной страховой медицинской организацией.
4.10. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.
4.11. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации
4.12. ОФОМС осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
4.13. При выявлении случаев не целевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией ОФОМС вправе расторгнуть договор, с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.
4.14. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между ОФОМС и СМО осуществляются на основании Типового договора, в соответствии с которым СМО осуществляет контроль качества медицинской помощи.
4.14.1. ОФОМС, в пределах выделенных средств, финансирует страховую медицинскую организацию, осуществляющую страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь.
4.14.2. Полученные от ОФОМС средства на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан страховая медицинская организация использует на оплату обеспечения необходимыми лекарственными средствами, на формирование запасного резерва и на оплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам.
В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели.