ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов_____________________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования)
"____" __________ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов в депутаты __________________________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования)
от ___________________________ (наименование субъекта выдвижения кандидата: политическая партия, региональное отделение, иное структурное подразделение политической партии, иное общественное объединение), во главе которого находятся:
1.___________________ (указать ФИО кандидата), родившегося ______________, работающего (наименование организации) _____________________________ , занимаемая должность _________________ проживающего в _____________________ (указать наименование муниципального образования);
2.___________________ (указать ФИО кандидата), родившегося ______________, работающего (наименование организации) _____________________________ , занимаемая должность _________________ проживающего в _____________________ (указать наименование муниципального образования);
3.___________________ (указать ФИО кандидата), родившегося ______________, работающего (наименование организации) _____________________________ , занимаемая должность _________________ проживающего в _____________________ (указать наименование муниципального образования);
Дата заверения избирательной комиссией списка кандидатов, выдвинутого __________________________ (наименование субъекта выдвижения кандидата):______.
N п/п | Фамилия, | Год рождения | Адрес | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, (документа, удостоверяющего личность и гражданство иностранного гражданина, а также его вида на жительство) | Подпись и дата |
1. | |||||
2. | |||||
3. |
Подписной лист удостоверяю:_____________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код выдавшего его органа лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения) |
Уполномоченный представитель политической партии, регионального отделения, иного структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения:___________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)