ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов_____________________________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования)
"____" __________ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты ___________________________________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования)
по ______________ (указать категорию округа - одномандатный, многомандатный, единый мажоритарный) избирательному округу N __ от _______________________ (наименование субъекта выдвижения кандидата: политическая партия, региональное отделение, иное структурное подразделение политической партии, иное общественное объединение) ___________________ (указать ФИО кандидата), родившегося ______________, работающего (наименование организации) _____________________________ , занимаемая должность _________________, проживающего в _____________________ (указать наименование муниципального образования)
Дата заверения избирательной комиссией списка кандидатов, выдвинутых __________________________ (наименование субъекта выдвижения кандидата) по ______________________ (указать категории избирательных округов в соответствии с наименованием указанного списка кандидатов): ____________________________________________________.
N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, (документа, удостоверяющего личность и гражданство иностранного гражданина, а также его вида на жительство) | Подпись и дата ее внесения |
1. | |||||
2. | |||||
3. |
Подписной лист удостоверяю:
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код выдавшего его органа лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения) |
Кандидат в депутаты*:
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения) |
Примечания (в изготавливаемом подписном листе текст примечаний не указывается).
1. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона.
2. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, указываются сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа, наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, где находится место жительства кандидата, и наименование избирательного округа, в котором он выдвигается.
3. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства должны быть указаны сведения об иностранном гражданстве кандидата.
4. Указываются сведения о принадлежности кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться, и о его статусе в этом общественном объединении.
*Если кандидат в депутаты сам собирал подписи и удостоверил подписной лист в качестве лица, собиравшего подписи, данная удостоверительная надпись может не вноситься.