_______________________________________________________________________________________
(наименование муниципального образования, населенного пункта)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение гражданина ____________________________
_________________________________________________________________________________________
(наименование соответствующего (их) государств (а), фамилия, имя, отчество)
кандидатом ______________________________________________________________________________,
(наименование формируемого органа, выборного должностного лица)
родившегося _____________________________________________________________________________,
(дата рождения)
работающего _____________________________________________________________________________,
(место работы, занимаемая должность (род занятий)
проживающего ___________________________________________________________________________,
(наименование населенного пункта)
имеющего судимость ______________________________________________________________________
(номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден
_________________________________________________________________________________________
кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик,
__________________________________________________________________________________________
статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона)
принадлежащего к общественному объединению ________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
(наименование общественного объединения, статус в общественном объединении)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования число и месяц рождения) | Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Подпись избирателя | Дата внесения подписи |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Подписной лист удостоверяю___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и
____________________________________________________________________________________________