___________________________________________________________________________
(должностному лицу органа местного самоуправления,
___________________________________________________________________________
осуществляющего принятие на учет в качестве
___________________________________________________________________________
нуждающихся в жилых помещениях)
от ________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
__________________________________________________________________________,
проживающего(ей) по адресу: ______________________________________________,
__________________________________________________________________________,
телефон ___________________________________________________________________
паспорт ___________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Страховой номер ___________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
РАСПИСКА гражданина о неизменности ранее предоставленных сведений
Я, ___________________________________________________________________,
сообщаю, что сведения, предоставленные мной ранее для принятия на учет в
качестве нуждающегося в жилом помещении, не изменились.
Состав семьи ___ человек.
Подпись _________________
Дата ____________________