ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
В ПОДДЕРЖКУ ПРОВЕДЕНИЯ МЕСТНОГО РЕФЕРЕНДУМА
_______________________________________ по ______________________
(наименование муниципального образования) (наименование
________________________________________________________________
населенного пункта, входящего в состав муниципального образования,
________________________________________________________________
где собираются подписи граждан в поддержку местного референдума)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу ________________
(инициативная
________________________________________________________________
группа граждан либо наименование избирательного (общественного)
________________________________________________________________
объединения, дата выдачи и номер регистрационного свидетельства
________________________________________________________________
инициативной группы, выданного муниципальной комиссией
референдума)
о проведении местного референдума по вопросу (вопросам):
________________________________________________________________.
N | Фамилия, | Год | Серия и номер | Адрес | Подпись | Дата |
1 | ||||||
2 | ||||||
... | ||||||
10 |
* Для граждан в возрасте 18 лет указываются дополнительно день и месяц рождения.
Подписной лист удостоверяю: ____________________________________
________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия, номер и
________________________________________________________________
дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт