___ __________ 200____ г.
Выдано ___________________________________________________________
(наименование организации-заявителя, юридический адрес, ИНН)
__________________________________________________________________
На основании акта визуального осмотра от ___ ___________ 200___ г.
N ___, заключения аккредитованной лаборатории от ___ _____________
200___ г. N ___ выдана учетная информации (с N ___ по N ___) с
нанесенным на нее штрих-кодом на _________________________________
(размер партии, бутылок)
Руководитель __________ ________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. руководителя
специализированного оператора)
М.П.