Недействующий

О добровольной проверке качества и безопасности алкогольной продукции, предназначенной для розничной продажи на территории Чувашской Республики

____ ___________ 200___ г. _________________________

(место отбора)

Отбор произведен ___ ________ 200__ г. в __ час. __ мин.

На (в) ____________________________________________________________

(наименование объекта организации, адрес, телефон, ИНН)

нами _____________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.

__________________________________________________________________

представителя специализированного оператора)

в присутствии ____________________________________________________

(Ф.И.О. представителя организации)

в соответствии с государственными стандартами отобраны образцы

алкогольной продукции для проверки на соответствие требованиям

нормативных документов на продукцию.


Наименование вида алкогольной продукции, завода-изготовителя, емкость, вид укупорки	Номер и дата товаро- транспортной накладной, поставщик	Партия, количество бутылок (дал)	Дата розлива	Количество отобранных образцов (бутылок)	Нормативная документация на продукцию
для испы- тания	контроль- ные образцы

Дополнительная информация:

__________________________________________________________________

Подписи: _________ ______________________________________________

(подпись) (представитель специализированного оператора)

_________ ______________________________________________

(подпись) (представитель организации-заявителя)